Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Лечение зчмт сотрясение головного мозга стандарты лечения». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Примерно в 10% вследствие ЛЧМТ отмечаются внутричерепные кровоизлияния, 1-2% из них требуют нейрохирургического вмешательства (Ibanez J., 2004; P. E. Vosa, 2012). В течение пятилетнего периода наблюдения за 23199 пациентами, перенесшими легкую ЧМТ, отмечено, что у 8,2% из них, развился инсульт (Chen Y.H., 2011). Показано, что ЧМТ независимо ассоциирована с повышением риском развития инсульта в 10.21 (95% CI, 8.71-11.96), 4.61 (95% CI, 4.16-5.11) и 2.32 (95% CI, 2.17-2.47) в течение 3-х месяцев, 1-го года и 5-тилетнего периода.
При во многом общности клинической картины сотрясения головного мозга (СГМ) и ушиба мозга лёгкой степени, всё же между этими двумя составляющими лёгкой ЧМТ достаточно и различий.
СГМ характеризуется кратковременным угнетением сознания – от нескольких секунд до нескольких минут, чаще в пределах оглушения – сопора. Порой нарушение сознания трудно уловимо или даже отсутствует. Ретро-, кон- и антероградная амнезия выявляются только на очень узкий период событий.
Сразу после ЧМТ могут наблюдаться однократная рвота, некоторое учащение дыхания, учащение или замедление пульса, но данные показатели вскоре нормализуются. Артериальное давление быстро возвращается в пределы физиологической нормы. В ряде случаев оно может повышаться, особенно при отягощённости анамнеза гипертоническими реакциями или гипертонической болезнью, что обусловлено не только самой травмой, но и сопровождающими её стрессовыми факторами. Температура тела при СГМ остаётся нормальной. Нередко характерна игра вазомоторов, побледнение лица сменяется гиперемией.
По восстановлении сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость и другие вегетативные явления, чувство дискомфорта и нарушение сна. Отмечаются боли при движении глаз, расхождение глазных яблок при попытке чтения, вестибулярная гиперестезия.
В первые часы после травмы может наблюдаться преходящее лёгкое расширение или сужение обоих зрачков при сохранении живых реакций на свет. В неврологическом статусе нередко выявляются лабильная, мягкая, пёстрая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, мелкий горизонтальный нистагм в крайних отведениях глаз, лёгкие оболочечные симптомы, исчезающие в течение первых трёх, реже – семи суток.
При сотрясении мозга общее состояние пострадавшего обычно быстро улучшается в течение первой, реже – второй недели после ЧМТ. Следует учитывать, что головные боли и другая субъективная симптоматика при сотрясении могут держаться и значительно дольше по разным причинам. Одни из них относятся к установочным, связанным с судебно-медицинской экспертизой или бытовыми обстоятельствами, другие обусловлены психогенной реакцией на происшедшее, третьи – обострением различных расстройств, наблюдавшихся до травмы, четвёртые – повторностью ЧМТ.
Клиническая картина СГМ во многом определяется возрастными факторами. У детей грудного и раннего возраста сотрясение мозга часто развивается без нарушения сознания и клинически характеризуется появлением вегетативно-сосудистых и соматических симптомов. В момент травмы наблюдается резкая бледность кожных покровов (прежде всего – лица), тахикардия, затем – вялость, сонливость. Возникают срыгивания при кормлении, рвота, отмечаются беспокойство, расстройства сна, диспептические явления, которые проходят через 2-3 суток.
У детей младшего (дошкольного) возраста СГМ нередко протекает без утраты сознания. Наблюдаются спонтанный горизонтальный нистагм, снижение корнеальных рефлексов, изменение мышечного тонуса (чаще гипотония), повышение или понижение сухожильных рефлексов, лабильность пульса, иногда субфебрильная температура. Оболочечные симптомы (в основном симптом Кернига) определяются редко и обычно выражены незначительно. Общее состояние улучшается в течение 2-3 суток.
У пожилых пациентов первичная утрата сознания при сотрясении головного мозга наблюдается значительно реже, чем в молодом и среднем возрасте. Вместе с тем, нередко проявляется выраженная дезориентировка в месте и времени, особенно у пострадавших с сопутствующим атеросклерозом мозговых сосудов, гипертонической болезнью. Ретро-, кон-, антероградная амнезия у данной группы пациентов обнаруживается чаще, чем у молодых. Головные боли нередко носят пульсирующий характер, локализуясь в затылочной области; они длятся от 3 до 7 суток, отличаясь значительной интенсивностью у лиц, страдающих гипертонической болезнью. Часты головокружения, обычно системные, обусловленные изменениями вестибулярного аппарата и предшествующей сосудистой недостаточностью в вертебробазилярном бассейне.
У ряда пострадавших пожилого и старческого возраста с СГМ обнаруживаются достаточно чёткие очаговые симптомы, которые, однако, являются результатом ранее перенесенных заболеваний или их обострением после травмы (транзиторное нарушение мозгового кровообращения, инсульт и т.д.), что затрудняет диагностику, склоняя к более тяжёлому повреждению мозга.
СГМ у пожилых пациентов часто приводит к обострению предшествующей цереброваскулярной и кардиоваскулярной патологии, переходу компенсированной формы диабета в декомпенсированную, нарастанию выраженности соматических расстройств, что удлиняет сроки их пребывания в лечебных учреждениях. Регресс симптоматики у пострадавших старших возрастных групп идёт в более медленном темпе, чем у лиц молодого и среднего возраста.
Ушиб мозга легкой степени характеризуется выключением сознания после травмы до нескольких десятков минут. По его восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Наблюдается ретро-, кон-, антероградная амнезия. Рвота, иногда повторная. Жизненно важные функции обычно без выраженных нарушений. Могут встречаться умеренные брадикардия или тахикардия, иногда – артериальная гипертензия. Дыхание, а также температура тела без существенных отклонений. Неврологическая симптоматика обычно мягкая (клонический нистагм, лёгкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы); регрессирует в течение 2-3 недель.
Критерии выхода из СМС
- Способность к целенаправленному общению
- Возможность одновременного использования двух предметов
- Способность к целенаправленному общению может осуществляться через устную речь, письмо, ответы да/нет, использование устройств, помогающих общению.
- Целенаправленное использование объектов требует от пациента выделение отдельных объектов.
Для повышения достоверности сообщений о клинических и исследовательских работах, посвященных пациентам с СМС, предлагается использовать следующие параметры характеризующие ответ:
- Целенаправленное общение: точные ответы да/нет на шесть из шести вопросов, касающихся ориентировки: Дата? Месяц? Год? День недели? Место (учреждение)? Город? Ориентировка в ситуации оценивается при помощи вопросов, таких как, «Вы сидите сейчас?» и «Я указываю на клетку?»
- Возможность использования предметов: возможность использования двух различных предметов при двух различных оценках. Этот критерий выполняется при поднесении расчески к голове или карандаша к листу бумаги.
Выделяют базовую (профилактическую) и экстренную терапию внутричерепной гипертензии.
3.8.1. Базовая (профилактическая) терапия направлена на профилактику и устранение факторов, которые могут ухудшить или ускорить развитие внутричерепной гипертензии. К специфическим факторам, которые могут привести к повышению внутричерепного давления, относят нарушение венозного оттока из полости черепа (неправильное положение головы больного, психомоторное возбуждение, повышение внутригрудного и внутрибрюшного давления), расстройства дыхания (обструкция дыхательных путей, гипоксия, гиперкапния), психомоторное возбуждение больного, гипертермию, артериальную гипо- и гипертензию, судорожный синдром [1, 6-10, 14, 23, 24]. Для обеспечения наилучшего венозного оттока из полости черепа у пострадавших с тяжелой ЧМТ головной конец кровати поднимают на 30-40°, а голову укладывают в срединном положении. Для снижения внутрибрюшного давления используют препараты, активирующие перистальтику кишечника и нормализующие гастроинтестинальную функцию, устанавливают желудочный и/или кишечный зонд для эвакуации содержимого желудка и кишечника. Для купирования психомоторного возбуждения предпочтение отдают короткодействующим препаратам, так как их использование позволяет при необходимости оценивать неврологический статус больного. Для коррекции гипертермии используют различные антипиретические препараты и/или методы физического охлаждения.
ЧМТ является основной причиной развития эпилепсии среди пациентов среднего возраста. К посттравматическим судорогам относят однократные или повторные судороги, впервые развившиеся после ЧМТ. Различают судороги острейшего периода (в первые 12 ч), раннюю (первые 7 сут) и позднюю (более 1 нед) посттравматическую эпилепсию. При этом, особенно в остром периоде травмы, должны быть исключены другие потенциальные причины развития судорожного синдрома, такие как электролитные нарушения, алкогольная интоксикация, наличие эпилепсии в анамнезе и др. Диагноз эпилепсии может быть установлен на основании клинической картины приступа (согласно описанию очевидцев или видео приступа), подтвержденной данными рутинной ЭЭГ, видео-ЭЭГ мониторинга в течение 24-72 ч, а также измерения уровня пролактина в плазме крови в первый час после приступа.
Эпилептический статус — генерализованный судорожный приступ длительностью более 5 мин или серия приступов, между которыми пациент не приходит в сознание. Эпи-статус требует немедленного купирования путем введения противоэпилептических препаратов. Купирование судорог следует начинать с препаратов для внутривенного введения. При отсутствии внутривенной формы препарата его вводят через желудочный зонд. При неэффективности монотерапии необходимо использовать комбинацию антиконвульсантов. Миорелаксанты не являются противосудорожными препаратами и купируют только мышечный компонент судорог и применяются временно в случае необходимости синхронизации больного с аппаратом ИВЛ.
Результатами исследований I класса доказано, что профилактическое использование фенитоина, карбамазепина, фенобарбитала или вальпроатов неэффективно для предупреждения поздней посттравматической эпилепсии (стандарт). В остром периоде ЧМТ рекомендуется назначать противосудорожные препараты (фенитоин и карбамазепин) у пострадавших с высоким риском развития ранних судорожных припадков. К факторам риска относятся наличие корковых контузионных очагов, вдавленных переломов черепа, внутричерепных гематом, проникающая ЧМТ, развитие судорожного припадка в первые 24 ч после травмы (опции). При постановке диагноза посттравматическая эпилепсия назначается противоэпилептическая терапия, отмена которой может быть произведена постепенно при условии отсутствия приступа на протяжении двух лет (опция).
Сдавление головного мозга
В большинстве случаев причиной сдавления мозга является внутричерепная гематома. В нарастании синдрома сдавления мозга различают скрытую фазу, характеризующуюся признаками сотрясения и ушиба мозга, «светлого» промежутка, когда человек находится в сознании, и третьей фазы, когда может появиться угнетение функций ЦНС и даже может развиться кома.
Диффузное аксональное повреждение головного мозга характеризуется длительным коматозным состоянием. Прогноз зависит от длительности и глубины комы.
Важно: ЧМТ во многих случаях влечет за собой серьезные и порой необратимые последствия для человеческого здоровья. Любой вид закрытых черепно-мозговых травм или подозрение на их наличие требует немедленной помощи врача.
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать с ушибом головного мозга, астеническим состоянием пациента, психоэмоциальной лабильностью, алкогольным опьянением, вегетососудистой дистонией, постсудорожным синдромом.
Сотрясение классифицируют на три степени:
1. Легкая степень. Пострадавший находится в сознании, в течение получаса после травмы типичные жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, дезориентацию в пространстве. По истечении получаса состояние нормализуется.
2. Средняя. Сознание сохраняется, возникает кратковременная потеря памяти, симптомы сходны с легкой степенью, сохраняется головокружение, может быть головная боль, тошнота, пострадавший дезориентирован в пространстве.
3. Тяжелая степень. Для нее характеры потеря сознания, длящаяся пару минут, может несколько часов, сопровождается ретроградной амнезией. Симптомы головной боли, головокружения, тошноты, дезориентации в пространстве могут оставаться на две или три недели, возникают проблемы со сном, снижение аппетита. К появлению сосудистой деменции приводят органические поражения головного мозга. Это вторичное заболевание, то есть возникающее на фоне какого-либо патологического процесса. Основная причина − перенесенный ишемический или геморрагический инсульт.
Лечение пациентов с закрытыми ЧМТ в нашем медицинском центре
Для назначения результативного лечения необходимо выявить, какая именно травма была получена и насколько сильны повреждения. В некоторых случаях не обойтись без хирургического вмешательства, которое не только позволяет восстановить оболочки мозга и кости черепа, но и может быть единственно возможным способом извлечь тромбы и избавить пострадавшего от повышенного внутричерепного давления.
Лекарственная терапия направлена на препятствование развитию отека мозга, для восстановления нормального внутричерепного давления и кровообращения в мозгу. Она подбирается индивидуально для каждого пациента.
Если вы заподозрили у себя или у кого-то из своих близких наличие закрытой ЧМТ, то незамедлительно обратитесь в современный медицинский центр, оснащенный всем необходимым для быстрой диагностики и оказания реанимационных мероприятий оборудованием. Двери «ОН КЛИНИК в Рязани» открыты для всех ежедневно, даже в праздники и выходные дни.
Организация и тактика консервативного лечения пострадавших с острой ЧМТ
Как правило, пострадавшим с острой ЧМТ следует обращаться в ближайший травматологический пункт или медицинское учреждение, где проводится первичное медицинское обследование и оказание неотложной медицинской помощи. Факт травмы, его тяжесть и состояние пострадавшего должны подтверждаться соответствующей медицинской документацией.
Лечение больных, независимо от тяжести ЧМТ, должно проводиться в стационарных условиях в нейрохирургическом, неврологическом или травматологическом отделениях.
Первичная врачебная помощь оказывается по неотложным показаниям. Их объём, интенсивность определяются тяжестью и видом ЧМТ, выраженностью общемозгового синдрома и возможностью предоставления квалифицированной и специализированной помощи. В первую очередь проводятся мероприятия по устранению нарушений проходимости дыхательных путей и сердечной деятельности. При судорожных припадках, психомоторном возбуждении вводится внутримышечно или внутривенно 2–4 мл раствора диазепама. При признаках сдавления головного мозга применяют мочегонные препараты, при угрозе отёка мозга сочетание — петлевых и осмодиуретиков; экстренная эвакуация в ближайшее нейрохирургическое отделение.
Для нормализации мозгового и системного кровообращения во все периоды травматической болезни используют вазоактивные препараты, при наличии субарахноидального кровоизлияния применяют гемостатические и антиферментные средства. Ведущее значение в лечении больных с ЧМТ отводится нейрометаболическим стимуляторам: пирацетам, который стимулирует метаболизм нервных клеток, улучшает кортико-субкортикальные связи и оказывает прямое активирующее влияние на интегративные функции мозга. Кроме этого широко используют нейропротективные препараты.
Для повышения энергетического потенциала мозга показано применение глютаминовой кислоты, этилметилгидроксипиридина сукцината, витаминов группы В и С. Для коррекции ликвородинамических нарушений у больных с ЧМТ широко используются дегидратационные средства. Для предупреждения и торможения развития спаечных процессов в оболочках головного мозга и лечения посттравматических лептоменингитов и хореоэпендиматитов используются так называемые «рассасывающие» средства.
Срок лечения определяется динамикой регресса патологической симптоматики, но предполагает строгий постельный режим в первые 7–10 дней с момента травмы. Длительность пребывания в стационаре при сотрясениях головного мозга должна быть не менее 10–14 суток, при ушибах лёгкой степени тяжести — 2–4 недели.
Черепно-мозговая травма
Черепно-мозговая травма — механическое повреждение черепа и (или) внутричерепных образований (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов). Составляет 25—30% всех травм, а среди летальных исходов при травмах ее удельный вес достигает 50—60%. Как причина смертности лиц молодого и среднего возраста Ч.-м. т. опережает сердечно-сосудистые и онкологические заболевания.
Черепно-мозговую травму по тяжести делят на 3 стадии: легкую, среднюю и тяжелую. К легкой Ч.-м. т. относят сотрясение мозга и ушибы мозга легкой степени; к средней тяжести — ушибы мозга средней степени; к тяжелой — ушибы мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и сдавление мозга.
Основными клиническими формами черепно-мозговой травмы являются сотрясение мозга, ушибы мозга (легкой, средней и тяжелой степени), диффузное аксональное повреждение мозга и сдавление мозга.
Сотрясение головного мозга отмечается у 60—70% пострадавших. Легкая диффузная черепно-мозговая травма, характеризующаяся нарушением сознания. Хотя часто указывается на кратковременный характер этого нарушения, но четкой договоренности о его продолжительности нет. Обычно не наблюдается макро- и микроскопических повреждений мозгового вещества. На КТ и МРТ изменений нет. Также считается, что потеря сознания не является обязательной. Возможные изменения сознания: спутанность, амнезия (главный признак СГМ) или полная утрата сознания. После восстановления сознания возможны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость. Другие вегетативные симптомы и нарушение сна. Общее состояние больных быстро улучшается в течение 1-й, реже 2-й нед. после травмы.
Ушиб (контузия) мозга. Различают ушибы головного мозга легкой, средней и тяжелой степени.
Ушиб головного мозга легкой степени отмечается у 10—15% больных с Ч.-м. т. Характеризуется нарушением сознания после травмы, длительность возможна до нескольких минут. После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Неврологическая симптоматика обычно легкая (нистагм, признаки легкой пирамидной недостаточности в виде рефлекторных парезов в конечностях, менингеальные симптомы), чаще регрессирующая на 2—3 нед. после травмы. Лечение консервативное, проводится первоначально обязательно в стационарных условиях нейрохирургического отделения.
Ушиб мозга средней степени отмечается у 8—10% пострадавших. Характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких десятков минут до нескольких часов. Выражена амнезия (ретро-, кон-, антероградная). Головная боль нередко сильная. Может наблюдаться повторная рвота. Иногда отмечаются психические нарушения. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, характер которой обусловлен локализацией ушиба мозга; зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и др. Эти симптомы постепенно (в течение 3—5 нед.) сглаживаются, но могут держаться и длительно. Лечение, в большинстве случаев, консервативное в нейрохирургическом отделении. В некоторых случаях, течение данного вида травмы осложняется появлением вторичных кровоизлияний и даже формированием внутримозговой гематомы, когда может потребоваться хирургическая помощь.
Ушиб головного мозга тяжелой степени отмечается у 5—7% пострадавших. Характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от суток до нескольких недель. Данный вид травмы особенно опасен тем, что проявляется нарушением стволовых функций головного мозга, наблюдаются тяжелые нарушения жизненно важных функций – дыхания и системной гемодинамики. Пациент госпитализируется в отделение реанимации. Лечением коллегиально занимается врач-нейрореаниматолог и врач-нейрохирург. Общемозговая и очаговая симптоматика регрессируют медленно. Характерны стойки остаточные явления в виде нарушений психики, двигательного дефицита.
В случае формирования внутримозговой гематомы, являющейся причиной сдавления головного мозга показано оперативное лечение – трепанация черепа, удаление гематомы.
Осложнения и последствия ЧМТ
Хотя в разных разделах уже было упоминание об осложнениях, однако все же есть необходимость затронуть эту тему еще раз (с целью осознания всей серьезности положения, созданного ЧМТ).
Таким образом, в течение острого периода пациента могут подстерегать следующие неприятности:
- Кровотечения наружные и внутренние, создающие условия для образования гематом;
- Вытекание цереброспинальной жидкости (ликворея) – наружное и внутреннее, которое грозит развитием инфекционно-воспалительного процесса;
- Проникновение и накопление воздуха в черепной коробке (пневмоцефалия);
- Гипертензионный (гидроцефальный) синдром или внутричерепная гипертензия – повышение внутричерепного давления, в результате которого развиваются вегето-сосудистые расстройства, нарушение сознания, судорожный синдром и др.;
- Нагноение мест ранения, образование гнойных свищей;
- Остеомиелиты;
- Менингиты и менингоэнцефалиты;
- Абсцессы ГМ;
- Выбухание (выпадение, пролапс) ГМ.
Главной причиной гибели пациента в первую неделю болезни считают отек мозга и смещение мозговых структур.
ЧМТ долго не дает успокоиться ни врачам, ни больному, поскольку даже на поздних этапах может преподнести «сюрприз» в виде:
- Образования рубцов, спаек и кист, развития водянки ГМ и арахноидита;
- Судорожного синдрома с последующей трансформацией в эпилепсию, а также астено-невротического или психоорганического синдрома.
Основной причиной смерти больного в позднем периоде являются осложнения, вызванные гнойной инфекцией (пневмония, менингоэнцефалит и пр.).
Среди последствий ЧМТ, которые довольно многообразны и многочисленны, хотелось бы отметить следующие:
- Двигательные расстройства (параличи) и стойкое нарушение чувствительности;
- Нарушение равновесия, координации движений, изменение походки;
- Эпилепсия;
- Патология ЛОР-органов (синусит, гайморит).
Восстановление после сотрясения мозга
Сотрясение головного мозга возникает в результате травм и ушибов. При контакте головного мозга с черепом у человека происходит временное изменение химических свойств нейронов, а также разобщение передачи сигналов между синапсами, в результате чего развиваются нарушения, устранить которые помогает эффективная реабилитация после сотрясения мозга.
При сотрясении головного мозга у человека отмечаются следующие симптомы:
- спутанность сознания;
- тошнота и рвота;
- повышенная утомляемость, сонливость;
- головные боли, головокружение;
- повышение артериального давления;
- нарушение памяти;
- учащение дыхания;
- бледность кожи, которая быстро сменяется покраснением.
Для многих пациентов актуален вопрос, восстановление после сотрясения головного мозга сколько времени занимает при комплексном подходе. Перед началом реабилитационных мероприятий проводится обследование пациента.
В Юсуповской больнице имеется современное диагностическое оборудование, позволяющее выявить последствия сотрясения головного мозга и начать лечение и восстановление после сотрясения мозга. Высокая квалификация специалистов позволяет оценивать состояние пациента по специальным шкалам. При постановке диагноза в некоторых случаях проводится магнитно-резонансная или компьютерная томография.
Реабилитация после сотрясения мозга проводится для устранения последствий травмы, стабилизации состояния пациента, адаптации к физическим нагрузкам и улучшению работы вестибулярного аппарата. В центре реабилитации Юсуповской больницы с пациентами взаимодействуют опытные ЛФК инструкторы, нейропсихологи, физиотерапевты и другие специалисты.
Повреждения черепа и их характеристика
Причинами травм такого типа становятся воздействия механического характера на своды черепа. Основными провокаторами ЧМТ являются такие факторы:
- ДТП и другие аварии с участием трaнcпорта;
- Травмирование на производстве;
- Повреждения в быту;
- Падение с высоты, в результате которого повреждается область головы.
Важно знать, что специфика проявлений травмирования определяется тяжестью ЧМТ, а также его видом. Иногда симптомы настолько неспецифичны, что постановка диагноза без соответствующей диагностики затруднительна также для опытных медиков. Из-за частых скрытых («светлых») периодов, когда больной чувствует облегчение благодаря прекратившимся признакам, многие люди, получившие травму, не хотят обращаться к медикам. Однако это большая ошибка. Уже через 2-3 часа сотрясение головного мозга вновь дает о себе знать резким ухудшением самочувствия.
Чтобы разобраться, какую первую помощь при травме волосистой части головы оказывать, нужно четко различать виды сотрясений.
Наличие или отсутствие изменения целостности мышечной и костной ткани выделяют 3 вида ЧМТ:
- Закрытая черепно-мозговая травма;
- Открытое повреждение черепа;
- Проникающее повреждение.
Для начала нужно разобраться, что такое закрытая черепно-мозговая травма. Статистические данные свидетельствуют, что повреждения закрытого типа встречается чаще всего. Они затрагивают исключительно покровы кожи, сохраняя целостность апоневроза. Этот вид травмы часто проявляется сотрясением мозга, признаками которого являются отсутствие сознания и амнезия.
Открытую ЧМТ распознать просто: ее сопровождают серьезные повреждения покровов кожи с участием апоневроза. Возможно травмирование кости и серого вещества.
При проникающем повреждении травмируется непосредственно оболочка мозга.
Черепно-мозговую травму классифицируют по многим параметрам, но в клинической практике она не всегда востребована. В зависимости от типа повреждения выделяют следующие травмы:
- сочетанная (кроме приложения механической энергии и присутствия травмы головы имеются еще и внечерепные травмы – брюшной, грудной полости, скелета);
- комбинированная (для этих травм характерно наличие нескольких повреждающих факторов, которые действуют одновременно, например ЧМТ и ожоги).
Все нейротравмы по характеру повреждения делятся на следующие группы:
- закрытые (травмы, при которых возможно сохранение целостности кожных покровов, а если есть их повреждение, то оно не достигает уровня апоневроза);
- открытые (повреждение распространяется за пределы апоневроза и часто сочетается с переломами основания и свода черепа);
- проникающие (в этом случае имеет место нарушение целостности твердой мозговой оболочки и повреждением самого вещества головного мозга, которое пролабирует через рану).
- острый (начинается с момента самой травмы и длится до момента стабилизации (если больной выживает) нейрофункций головного мозга. Длительность этого периода составляет до 10 недель).
- промежуточный (в этом периоде происходит лизис и реструктаризация повреждений с полным или частичным восстановлением функций нервной системы. При нейротравме средней степени тяжести составляет 6 месяцев, а при тяжелой – до одного года.)
- отдаленный (в этом периоде происходит завершение восстановительных процессов или формирование дегенеративных. Продолжительность этих процессов занимает несколько лет.)
Симптоматика нейротравмы
Сотрясение головного мозга. Главной особенностью этой нозологической единицы является обратимость процесса и отсутствие патологических повреждений. Потеря сознания кратковременна в течение нескольких минут с развитием ретроградной амнезии. Больной может находиться в легком оглушении, эмоционально лабилен, беспокоит тошнота, рвота, головная боль. При неврологическом осмотре обнаруживается неспецифическая симптоматика – мозжечковая атаксия, угнетение брюшных рефлексов, не резко выраженные пирамидные знаки, симптомы opaльного автоматизма. Но процесс потому и считается обратимым, что все симптомы исчезают через трое суток.
Ушиб мозга легкой степени. При этой патологии возможны переломы костей черепной коробки и травматические кровоизлияния. Потеря сознания возможна до получаса. Неврологический статус сходен с сотрясением головного мозга, но симптомы более выражены и сохраняются в течение трех недель.
Ушиб мозга средней степени. Больной может находиться без сознания в течение нескольких часов, амнезия выраженная. Интенсивная головная боль, повторная многократная рвота, двигательное беспокойство указывают на значительное субарахноидальное кровоизлияние. Появляются признаки расстройства витальных функций: брадикардия, гипертензия, тахипноэ. В неврологическом статусе присутствует менингеальный синдром, нистагм, асимметричность мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, патологические стопные знаки, парезы конечностей, нарушения зрачковых и глазодвигательных рефлексов. Такая органическая симптоматика сохраняется в течение месяца, а восстановление возможно неполное.
Ушиб мозга тяжелой степени. После травмы больной не приходит в сознание, если выживает, то прогноз зависит от характера и объема повреждения. В неврологическом статусе преобладает стволовая симптоматика с нарастанием отека мозга и грубыми жизнеугрожающими нарушениями витальных функций, частые генерализованные эпилептические припадки, которые усугубляют состояние больного. Без своевременной неотложной помощи такие больные не выживают. Если в результате лечения больной и приходит в сознание, то остается грубый неврологический дефицит в виде параличей и парезов, нарушений в психической сфере.
Сдавление головного мозга. Клиника сдавления головного мозга может быть как на фоне ушиба головного мозга, так и без него. Лидирующее место принадлежит гематомам, затем вдавленным переломам, гигромам, пневмоэнцефалии. Клинически проявляется как тяжелый ушиб, но есть так называемый светлый промежуток – когда больному на короткое время становится легче, а затем резко ухудшается его состояние. Без своевременной декомпрессии жизнь больного «висит на волоске».
Перелом основания черепа. При переломах основания черепа существует своя специфическая клиника, так как кроме ушиба мозга, излившаяся кровь проникает в носоглотку, в полость среднего уха, периорбитальную клетчатку. Поэтому необходимо четко дифференцировать, что периорбитальные гематомы (то, что в народе называется «фингал под глазом») могут быть не только следствием местной травмы, но и еще грозным симптомом краниальной травмы, так называемый «симптом очков». К такой же специфической клинике относится наличие кровотечения или ликвореи из носовых ходов и наружного слухового прохода. В подтверждение вышесказанного, в литературе описан «симптом чайника»: усиление выделений из носа при наклоне головы вперед. Несмотря на то, что больной может находиться в сознании и есть ушибы мягких тканей лица, черепно-мозговую травму необходимо заподозрить в первую очередь.